Παναγιώτης – Ραφαήλ : Τι είναι η νωτιαία μυϊκή ατροφία από την οποία πάσχει

Η σπάνια πάθηση με την ονομασία νωτιαία μυϊκή ατροφία έγινε γνωστή από την περιπέτεια του μικρού Παναγιώτη – Ραφαήλ, ο αγώνας του οποίου έχει συγκινήσει το πανελλήνιο. Το 18 μηνών αγοράκι διαγνώστηκε αμέσως μετά τη γέννησή του με το συγκεκριμένο νόσημα και έκτοτε δίνει τη δική του μάχη.

Τι είναι όμως η σπάνια αυτή ασθένεια; Πώς εξελίσσεται; Υπάρχει διαθέσιμη θεραπεία; Στα παραπάνω αυτά κρίσιμα ερωτήματα επιχειρεί να δώσει απαντήσεις ο Αργύριος Ντινόπουλος, πρόεδρος του ΔΣ της Ελληνικής Παιδονευρολογικής Εταιρείας, με το κείμενο που παρατίθεται παρακάτω.

«Η νωτιαία μυϊκή ατροφία με το γνωστό αγγλικό ακρωνύμιο SMA είναι ένα κληρονομικό νευρομυϊκό νόσημα που προκαλείται από ελλείμματα ή μεταλλάξεις του γονιδίου SMN1. Η SMN πρωτεΐνη που κωδικοποιείται από το γονίδιο SMN1 είναι σημαντική για την επιβίωση του κινητικού νευρώνα, με αποτέλεσμα η έλλειψή της να προκαλεί μη αναστρέψιμη βλάβη των νευρώνων και ατροφία των μυών.

Τρεις τύποι

Η SMA ταξινομείται σε τρεις τύπους ανάλογα με την ηλικία εμφάνισης των συμπτωμάτων και το υψηλότερο επίπεδο κινητικής λειτουργίας που επιτυγχάνεται. Στον τύπο 1 τα συμπτώματα εμφανίζονται τους πρώτους 6 μήνες ζωής και τα πάσχοντα βρέφη παρουσιάζουν σοβαρή υποτονία, χωρίς να εξελίσσονται κινητικά. Ο θάνατος επέρχεται μέχρι τα 2 έτη. Στον τύπο 2 τα συμπτώματα εμφανίζονται από 6-18 μηνών και τα παιδιά καταφέρνουν να καθίσουν, αλλά δεν περπατούν. Η μέση επιβίωση είναι περίπου 25 έτη.

Στον τύπο 3 υπάρχει μεγάλο εύρος στην ηλικία εμφάνισης συμπτωμάτων, από 18 μηνών έως και πάνω από 12 ετών. Τα παιδιά αυτά καταφέρνουν να περπατήσουν, αλλά μπορεί να χάσουν τη δυνατότητα αυτή τα επόμενα χρόνια. Tο προσδόκιμο επιβίωσης θεωρητικά δεν περιορίζεται στον τύπο 3, αλλά ο κίνδυνος επιπλοκών είναι σημαντικός και το προσδόκιμο επιβίωσης μπορεί να μειωθεί.

Ιστορικά, η υποστηρικτική φροντίδα ήταν η μόνη «θεραπευτική» επιλογή για άτομα με SMA και έχει βοηθήσει σημαντικά, μειώνοντας τη νοσηρότητα. Σήμερα, αν και η υποστηρικτική φροντίδα παραμένει επιτακτική, το τοπίο θεραπείας για τη SMA αλλάζει ταχύτατα με την ανάδυση τόσο θεραπειών που στηρίζονται σε τεχνικές γονιδιακής επεξεργασίας όσο και γονιδιακής θεραπείας.

Φάρμακα

Η πρώτη θεραπεία που εγκρίθηκε από τους αρμόδιους φορείς ελέγχου φαρμάκων (FDA για ΗΠΑ και EMA για Ευρώπη) είναι το ολιγονουκλεοτίδιο nusinersen (Spinraza). Το nusinersen έχει αποδειχθεί ότι είναι ασφαλές, αυξάνει τα επίπεδα της πρωτεΐνης SMN στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, κατά τρόπο εξαρτώμενο από τη δόση, και βελτιώνει την κινητική λειτουργία σε παιδιά με SMA τύπου 1 ή 2, που έχουν λάβει θεραπεία, ενώ αναμένεται ότι τα άτομα με τύπο 3 θα ωφεληθούν. Η έγκαιρη θεραπεία είναι απαραίτητη για τη μεγιστοποίηση του οφέλους από το φάρμακο. Η θεραπεία βελτίωσε σημαντικά την επιβίωση, παρ’ όλα ταύτα κανένα από τα παιδιά που έλαβε την αγωγή δεν πέτυχε φυσιολογική κινητική ανάπτυξη και σε μερικά από αυτά παρέμεινε η μηχανική υποστήριξη του αναπνευστικού.

Η γονιδιακή θεραπεία με τη φαρμακευτική ονομασία Onasemnogene (Zolgensma) έλαβε την πρώτη έγκριση για τη θεραπεία παιδιών με SMA ηλικίας κάτω των 2 ετών στις 24 Μαΐου 2019 μόνο από τον αμερικανικό φορέα (FDA). Στη μελέτη που δημοσιεύτηκε στο NEJM μια εφάπαξ ενδοφλέβια έγχυση του ιού φορέα είχε ως αποτέλεσμα εκτεταμένη επιβίωση και βελτιωμένη κινητική λειτουργία, ενώ τα βρέφη που έλαβαν τη θεραπεία πολύ νωρίς στην εξέλιξη της νόσου είχαν υψηλότερη πιθανότητα καλύτερων αποτελεσμάτων. Η θεραπεία δεν έχει εγκριθεί στην Ευρώπη, αφού η συλλογή στοιχείων της μελέτης που διεξάγεται στην Ευρώπη δεν έχει τελειώσει.

Είναι γεγονός ότι η εμφάνιση αυτών των δύο θεραπειών έχει μειώσει σαφώς τη θνητότητα και βελτιώνει χωρίς να ομαλοποιεί τις κινητικές δεξιότητες, χωρίς όμως να εξαλείφει το νόσημα. Τα παιδιά με SMA τύπου 1 που υποβάλλονται σε θεραπεία με Spinraza ή Zolgensma μετά την εμφάνιση της μυϊκής αδυναμίας συχνά επιβιώνουν, αλλά η κινητική τους εξέλιξη δεν ακολουθεί τη φυσιολογική αναπτυξιακή διαδρομή. Τα καλύτερα αποτελέσματα αναμένονται στους ασθενείς που δεν έχουν εμφανίσει συμπτώματα στην έναρξη της θεραπείας.

Συνδυασμός

Δεν υπάρχουν μελέτες σε αυτήν τη φάση που να συγκρίνουν την αποτελεσματικότητα των δύο εγκεκριμένων θεραπειών μεταξύ τους, ούτε έχει μελετηθεί η συγχορήγηση των δύο θεραπειών. Επειδή η γονιδιακή θεραπεία (Onasemnogene) και η θεραπεία με ολιγονουκλεοτίδια (nusinersen) έχουν διαφορετικό μηχανισμό, με τον οποίο αυξάνουν τη λειτουργική SMN πρωτεΐνη, υπάρχει σκέψη για το εάν ο συνδυασμός των θεραπειών αυτών έχει καλύτερα αποτελέσματα.

Αυτό θεωρητικά ισχύει, ιδιαίτερα εάν χορηγηθούν πρώιμα στην έναρξη των συμπτωμάτων, πριν από την ατροφία και τον θάνατο των κινητικών νευρώνων. Από τη βιβλιογραφία δεν προκύπτουν δεδομένα που να υποστηρίζουν επιπρόσθετo κλινικό όφελος από τον συνδυασμό των θεραπειών, γεγονός που προκύπτει και από μη δημοσιευμένες πληροφορίες, όπως αυτές επικοινωνούνται μεταξύ των ερευνητών.

Πράγματι, έχει γίνει μεγάλο άλμα στη θεραπευτική αντιμετώπιση της νωτιαίας μυϊκής ατροφίας, με τις νέες αιτιολογικές θεραπείες να αυξάνουν την επιβίωση και να επιτυγχάνουν κινητική βελτίωση, αλλά απέχουμε ακόμη από το να προσφέρουμε την ίαση».